市（州）縣（市、區、特區）（蓋章）
考生姓名 | 考生號 | 殘疾類型 | 殘疾級別 | |
考生二代身份證號碼 | 考生（第二代及以上）殘疾人證件號碼 | |||
申 請 的 合 理 便 利 | 請在對應的方框勾選（可多選） 1．□ 使用盲文試卷 □ 使用大號字試卷 □ 使用普通試卷 2．□ 免除外語聽力考試 3．□ 攜帶盲文筆 □ 攜帶盲文手寫板 □ 攜帶盲文打字機 □ 攜帶照明臺燈 □ 攜帶光學放大鏡 □ 攜帶盲杖 □ 攜帶盲文作圖工具 □ 攜帶橡膠墊 4．□ 佩戴助聽器 □ 佩戴人工耳蝸 5．□ 使用輪椅 □ 攜帶拐杖 □ 攜帶特殊桌椅 6．□ 延長考試時間 7．□ 需要引導輔助 8．□ 需要手語翻譯 9．□ 優先進入考點、考場 | |||
其他 | 如有其他便利申請，請在此欄內填寫 | |||
申請人（申請人法定監護人簽字：）
（法定監護人簽字的請說明情況，并提供監護人的相關有效身份證件、聯系方式等）
聲明：
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