考生姓名 | 身份證號 | ||
報名所在地 | 杭州 | 聯(lián)系電話 （本人“健康碼”手機號） | |
現(xiàn)就讀學校或工作單位 | |||
當前是否完成浙江省“健康碼”（支付寶）申請 | □ 是 □ 否 | ||
請考生如實提供以下考前14天內(nèi)本人健康狀況 | |||
當前本人浙江“健康碼”狀況 | □ 綠碼 □ 非綠碼 | ||
考前14天內(nèi)本人健康狀況 | 有無出現(xiàn)過發(fā)熱癥狀（≥37.3℃） | □ 有 □ 無 | |
有無出現(xiàn)過乏力、干咳或腹瀉等癥狀 | □ 有 □ 無 | ||
考前14天內(nèi)是否去過省外 | □ 是 □ 否 | ||
考前14天內(nèi)是否有中高風險地區(qū)旅居史 | □ 是 □ 否 | ||
是否為新冠肺炎確診病例、無癥狀感染者及中高風險地區(qū)人員密切接觸者 | □ 是 □ 否 | ||
是否為隔離治療中的新冠肺炎確診病例、疑似病例、無癥狀感染者，集中隔離期未滿的密切接觸者以及醫(yī)學觀察期未滿者 | □ 是 □ 否 | ||
赴考時乘坐的交通工具 | □ 公共交通 □ 自駕車 □ 學校或單位派車 □ 其他 | ||
本人承諾以上所填考前14天內(nèi)本人健康狀況屬實。 | |||
說明：
1.請考生認真如實填寫本表，并于考試當日至考點報到時提交考試工作人員。未提交者，不得參加當次考試;
2.考前14天如有外省活動軌跡的考生，進入考點時須提供考前48小時內(nèi)核酸檢測陰性報告，不提供者，不得參加當次考試。
考生簽名：
年 月 日
聲明：
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