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杭州

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（本人“健康碼”手機(jī)號(hào)）

現(xiàn)就讀學(xué)?；蚬ぷ鲉挝?/span>

當(dāng)前是否完成浙江省“健康碼”（支付寶）申請(qǐng)

□ 是     □ 否

請(qǐng)考生如實(shí)提供以下考前14天內(nèi)本人健康狀況

當(dāng)前本人浙江“健康碼”狀況

□ 綠碼   □ 非綠碼

考前14天內(nèi)本人健康狀況

有無(wú)出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱癥狀（≥37.3℃）

□ 有     □ 無(wú)

有無(wú)出現(xiàn)過(guò)乏力、干咳或腹瀉等癥狀

□ 有     □ 無(wú)

考前14天內(nèi)是否去過(guò)省外

□ 是     □ 否

考前14天內(nèi)是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史

□ 是     □ 否

是否為新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員密切接觸者

□ 是     □ 否

是否為隔離治療中的新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者，集中隔離期未滿的密切接觸者以及醫(yī)學(xué)觀察期未滿者

□ 是     □ 否

赴考時(shí)乘坐的交通工具

□ 公共交通    □ 自駕車    □ 學(xué)校或單位派車    □ 其他

本人承諾以上所填考前14天內(nèi)本人健康狀況屬實(shí)。