考生姓名 | 身份證號(hào) | ||
報(bào)名所在地 | 杭州 | 聯(lián)系電話 (本人“健康碼”手機(jī)號(hào)) | |
現(xiàn)就讀學(xué)?;蚬ぷ鲉挝?/span> | |||
當(dāng)前是否完成浙江省“健康碼”(支付寶)申請(qǐng) | □ 是 □ 否 | ||
請(qǐng)考生如實(shí)提供以下考前14天內(nèi)本人健康狀況 | |||
當(dāng)前本人浙江“健康碼”狀況 | □ 綠碼 □ 非綠碼 | ||
考前14天內(nèi)本人健康狀況 | 有無(wú)出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱癥狀(≥37.3℃) | □ 有 □ 無(wú) | |
有無(wú)出現(xiàn)過(guò)乏力、干咳或腹瀉等癥狀 | □ 有 □ 無(wú) | ||
考前14天內(nèi)是否去過(guò)省外 | □ 是 □ 否 | ||
考前14天內(nèi)是否有中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)旅居史 | □ 是 □ 否 | ||
是否為新冠肺炎確診病例、無(wú)癥狀感染者及中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)人員密切接觸者 | □ 是 □ 否 | ||
是否為隔離治療中的新冠肺炎確診病例、疑似病例、無(wú)癥狀感染者,集中隔離期未滿的密切接觸者以及醫(yī)學(xué)觀察期未滿者 | □ 是 □ 否 | ||
赴考時(shí)乘坐的交通工具 | □ 公共交通 □ 自駕車 □ 學(xué)校或單位派車 □ 其他 | ||
本人承諾以上所填考前14天內(nèi)本人健康狀況屬實(shí)。 |
說(shuō)明:
1.請(qǐng)考生認(rèn)真如實(shí)填寫本表,并于考試當(dāng)日至考點(diǎn)報(bào)到時(shí)提交考試工作人員。未提交者,不得參加當(dāng)次考試;
2.考前14天如有外省活動(dòng)軌跡的考生,進(jìn)入考點(diǎn)時(shí)須提供考前48小時(shí)內(nèi)核酸檢測(cè)陰性報(bào)告,不提供者,不得參加當(dāng)次考試。
考生簽名:
年 月 日
聲明:
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