本大綱對應教材版本為：《醫療保險學》（第3版），周綠林、李紹華主編，科學出版社，2016年版。

高綱1789

江蘇省高等教育自學考試大綱

28851　醫療保險學

南京醫科大學編（2019年）

江蘇省高等教育自學考試委員會辦公室

一、課程性質及其設置目的與要求

（一）課程性質和特點

《醫療保險學》課程是我省高等教育自學考試衛生事業管理（本科段）專業的一門重要專業選修課程，其任務是培養衛生事業管理專業應考者系統學習醫療保險的基本理論與實務操作，具體了解和掌握醫療保險系統的構成要素，醫療保險基金的籌集、管理和支付控制，我國對醫療保險管理體制的選擇，醫療保險市場供求均衡的實現，了解和掌握建立社會醫療保險及補充醫療保險，形成多層次醫療保障體系的意義。同時進行國內外醫療保險模式的比較，為我國醫療保險制度改革提供借鑒，了解城鎮職工基本醫療保險制度、城鎮居民基本醫療保險制度和新型農村合作醫療制度的改革進程，了解新醫改進展及醫療保障體系建設，在將來的衛生工作中，為我國的衛生事業發展培養合格的管理人才。

本課程在內容結構上可以分為五個部分：第一部分1-2章，主要介紹醫療保險系統的構成要素、相互聯系及各自的特點和作用，以及醫療保險和醫療保險學的一些基本概念和理論基礎知識；第二部分為3-8章，主要介紹醫療保險供求及供需平衡的實現，醫療保險基金從籌集到使用管理、費用償付與控制的一系列問題；第三部分9-10章，主要介紹醫療保險范圍與基本醫療的界定，醫療保險的醫療服務定點管理、醫療保險的醫療服務目錄管理，異地就醫和轉移接續管理，醫療保險管理體制的模式以及醫療保險風險的內涵、特征及醫療保險風險管理的程序和方法等；第四部分為11-13章，主要介紹醫療保險法律制度及對醫療服務供方、需方、社會醫療保險機構行為的監督，醫療保險評價的方法及指標體系，醫療保險管理信息系統等；第五部分為14-18章，評述國外醫療保險制度幾種主要模式的特點及發展趨勢，介紹城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合制度的構建，補充醫療保險的形式及建立多層次醫療保障體系的必要性，探討進一步完善我國城鄉醫療保障制度的對策建議。在闡釋醫療保險政策分析的基本范疇、基本因素和目標的基礎上，對醫療保險政策分析的一般步驟、技術方法和我國醫療保險政策實施的成效、問題及未來著力點進行了深刻論證。

（二）本課程的基本要求

1、了解并掌握醫療保險學的基本概念和理論知識；

2、掌握醫療保險系統的構成要素及各自的特點和作用；

3、理解并掌握醫療保險基金籌集、管理和費用償付控制的重要性及其方式；

4、了解我國醫療保障制度改革發展的進程并對醫療保險政策存在的問題提出改進建議；

5、了解并掌握國外醫療保險制度改革的模式、經驗教訓及對我國醫療保險制度改革的啟示；

6、掌握建立社會醫療保險及補充醫療保險，形成多層次醫療保障體系的意義。

（三）相關課程

因本課程屬于社會醫療保險學，所以學習本課程前最好對社會保險學有系統的學習和掌握，并在此基礎上進一步學習《醫療保險學》，將會收到更好的學習效果。通過對社會保險學的學習將有助于我們對一些基本的概念和理論有一個初步的了解和掌握，便于我們更好地掌握醫療保險學方面的知識。

二、課程內容與考核目標

第一章  緒論

1、課程內容

本章主要介紹風險、疾病風險、保險的概念，社會保險的概念及特征、功能，醫療保險的概念、分類、基本屬性、基本特征、基本原則、社會作用，醫療保險學的研究方法和學習意義。

2、學習目的與要求

通過本章的學習，應當理解并掌握醫療保險的概念和基本原則，理解醫療保險的基本屬性、社會保險的功能，了解醫療保險學的研究方法和學習醫療保險學的意義。

3、考核知識點與考核要求

（1）領會：風險的概念，醫療保險學的研究方法和學習意義。

（2）掌握：疾病風險的概念和特點，保險的概念，社會保險的概念、特征和功能，醫療保險的概念、基本屬性、基本特征和社會作用。

（3）熟練掌握：醫療保險的分類，醫療保險的基本原則。

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