考生姓名 | 報名號 | 殘疾類型 | 殘疾級別 | |
考生有效身份證件號碼 | 考生殘疾人證件號碼 | |||
申請的合理便利 | 請在對應的方框勾選（可多選） 1.□ 使用盲文試卷 □ 使用大字號試卷 □ 使用普通試卷 2.□ 免除外語聽力考試 3.□ 攜帶盲文筆 □ 攜帶盲文手寫板 □ 攜帶盲文打字機 □ 攜帶照明臺燈 □ 攜帶光學放大鏡 □ 攜帶盲杖 □ 攜帶盲文作圖工具 □攜帶橡膠墊 4.□ 佩戴助聽器 □ 佩戴人工耳蝸 5.□ 使用輪椅 □ 攜帶拐杖 □ 攜帶特殊桌椅 6.□ 延長考試時間 7.□ 需要引導輔助 8.□ 需要手語翻譯 9.□ 優先進入考點、考場 | |||
其他 | 如有其他便利申請，請在此欄內填寫： | |||
申請人/申請人法定監護人簽字： (聯系電話： )
(法定監護人簽字的請說明情況，并提供監護人的相關有效身份證件、聯系方式等)
日 期： 年 月 日
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