市（區）： 縣（區、市）：
姓 名 | 性別 | 民族 | |||
報 名 號 | 政治面貌 | ||||
身份證號 | |||||
學籍證明（如有中途轉學等情況須另附證明材料）： 該生_______年至________年高級中等教育階段在陜連續學籍滿3年。
經辦人簽名： 經辦人簽名： 學校公章 主管行政部門公章 年 月 日 年 月 日 | |||||
思想政治品德考核鑒定：
負責人簽名： 考核單位公章 年 月 日 | |||||
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