出生日期

政治面貌

民  族

宗教信仰

婚姻狀況

籍  貫

文化程度

健康狀況

生源省份

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病    名

是否曾經罹患

或者正在罹患

外        科

顱骨缺損，顱內異物存留，顱腦畸形，腦外傷后綜合征

□ 是   □ 否

頸部運動功能受限，斜頸，三度以上單純性甲狀腺腫

□ 是   □ 否

骨、關節、滑囊疾病或者損傷及其后遺癥，骨、關節畸形或者殘缺，脊柱畸形，胸廓畸形，習慣性脫臼，腰椎間盤突出，強直性脊柱炎，影響肢體功能的腱鞘疾病，頸、胸、腰椎骨折史，嚴重四肢骨折史

□ 是   □ 否

肘關節過伸超過15度，肘關節外翻超過20度

□ 是   □ 否

兩下肢不等長超過2厘米，膝內翻股骨內髁間距離超過7厘米，膝外翻脛骨內踝間距離超過7厘米

□ 是   □ 否

手指、足趾畸形或者殘缺，足底弓完全消失的扁平足，重度皸裂癥

□ 是   □ 否

下肢靜脈曲張

□ 是   □ 否

嚴重的慢性骨髓炎

□ 是   □ 否

外觀存在明顯疾病特征或者明顯影響形象的特征（如五官畸形、口眼歪斜、唇腭裂、鼻洞、唇洞等）

□ 是   □ 否

面頸部瘢痕、斑痣、囊腫等，身體其他部位影響功能的瘢痕、斑痣、囊腫等，瘢痕體質

□ 是   □ 否

文身

□ 是   □ 否

頭癬，泛發性體癬，疥瘡，慢性泛發性濕疹，慢性蕁麻疹，泛發性神經性皮炎，銀屑病，白癜風，其他傳染性或者難以治愈的皮膚病

□ 是   □ 否

淋病，梅毒，軟下疳，性病性淋巴肉芽腫，尖銳濕疣，生殖器皰疹，艾滋病

□ 是   □ 否

腋臭

□ 是   □ 否

肢體功能障礙（如下蹲不全、步態異常等）

□ 是   □ 否

高血壓病

□ 是   □ 否

血液系統疾病

□ 是   □ 否

結核病

□ 是   □ 否

慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫，支氣管擴張，支氣管哮喘

□ 是   □ 否

慢性胰腺炎、潰瘍性結腸炎、克羅恩病等嚴重慢性消化系統疾病

□ 是   □ 否

各種急慢性肝炎和肝硬化

□ 是   □ 否

惡性腫瘤

□ 是   □ 否

腎炎，慢性腎盂腎炎，多囊腎，腎功能不全

□ 是   □ 否

糖尿病、尿崩癥、肢端肥大癥、甲狀腺功能亢進等內分泌系統疾病

□ 是   □ 否

癲癇病史，精神病史，癔病史，夜游癥，嚴重的神經官能癥（經常頭痛頭暈、失眠、記憶力明顯下降等）

□ 是   □ 否

精神活性物質濫用和依賴，吸毒史

□ 是   □ 否

紅斑狼瘡、皮肌炎和/或多發性肌炎、硬皮病、結節性多動脈炎、類風濕性關節炎等各種彌漫性結締組織疾病，大動脈炎

□ 是   □ 否

晚期血吸蟲病，晚期血絲蟲病兼有橡皮腫或者有乳糜尿

□ 是   □ 否

有梗阻的膽結石或者泌尿系結石

□ 是   □ 否

臟器殘缺或者移植

□ 是   □ 否

耳鼻科

單側耳語聽力低于5米

□ 是   □ 否

嗅覺遲鈍或者喪失

□ 是   □ 否

眼  科

單側裸眼視力低于4.8

□ 是   □ 否

色盲或者色弱

□ 是   □ 否

共同性內、外斜視超過15度

￡ 是   □ 否

明顯視功能損害眼病

□ 是   □ 否

其   他

手術史、嚴重外傷史、嚴重疾病史以及治療治愈情況：

考 生 承 諾

本人承諾，以上信息均真實、準確、完整。若存在不實，則體檢結論為不合格，自愿承擔取消公安院校公安專業投檔錄取資格、取消入學資格、取消學籍等后果。

                                         考    生（簽名）：

                                                          年     月     日