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　　第三章 短程心理動力學療法

　　一、1900年弗洛伊德出版了《夢的解析》一書，他認為這本書是他所有著作中最重要的一本；1901年他出版了《日常生活中的病理學》一書。

　　二、心理分析概念發展出了四個主要分支：①自我心理學；②客體關系理論；③自體心理學；④人際分析學派。

　　三、心理分析理論的基礎是：無意識心理過程的假設、對阻抗和壓抑的認識、對性（和攻擊）的重要性的認識以及俄狄浦斯情結。

　　四、人格的性心理發展理論：弗洛伊德認為，人格發展要依次經歷幾個不同階段：①口唇期（0～1歲）：幼兒從口唇區域體驗到一種近乎性的快感。他們從吸吮、啃咬和吞咽中獲得滿足。②肛門期（1～3歲）：兒童從排便中獲得快感，對應區域是肛門區。③性器期（3～6歲左右）：兒童開始有一種不成熟的指向異性的性沖動。④潛伏期（6～13歲左右）：兒童的性欲傾向受到壓抑，快感來源主要是對外部世界的興趣。⑤生殖期（12～18歲左右）：興趣逐漸轉向異性，幼年的性沖動復活，性生活繼續著早期發展的途徑進行著。過多或過少的滿足都可能導致固著（指心理發展固結在某個特定階段），即個體的一部分心理能量投入在該階段，使得以后的行為具有該階段沖突的特征。

　　五、意識層次論：心理分析將意識劃分為三種不同層次：①意識；②前意識；③無意識。前意識存在于意識和無意識之間，存儲著近期經歷的內容。它是處于注意范圍之外的意識成分，但這些意識成分很容易進入注意。無意識是我們不能意識到的意識成分。它包含著來自童年早期的被壓抑的愿望。無意識的唯一功能是愿望。無意識中存儲的愿望常常是不符合現實中的道德標準的，例如攻擊和性的愿望。由于意識的檢查功能，這些愿望不可能在現實中獲得滿足。這些愿望會在檢查功能較弱時在夢中浮現并獲得滿足。此外，無意識的內容也會通過象征性活動浮現。如口誤或筆誤、一些神經癥狀等。無意識不僅是指某個心理活動處于我們的意識之外，而且意味著在意識之外存在著一個心理活動的系統。

　　六、人格結構理論：弗洛伊德認為人類心理可劃分為三個結構：

　　①本我：本我完全是無意識的，它是原始本能和沖動的存儲地。這些能量是我們一切行為的終極動機。本我沒有時間維度，因此壓抑到本我中的記憶可以保持得像被壓抑時間剛剛發生時一樣強烈。本我遵循“快樂原則”，是非理性的。

　　②自我：自我從本我中獲得能量，但它是心理中意識、理性的成分，功能是做出決定和處理外界現實。自我遵循“現實原則”。自我一部分在意識之中，一部分在無意識之中。

　　③超我：即良心，存儲著關于應該做什么和不應該做什么的規則與禁忌。超我中的態度主要是個體對父母態度的內化。超我遵循“道德原則”。它的大部分是無意識的。此外，還有兩點值得注意：⑴個體的行為相當一部分可以說是處于個體不能意識到的力量控制之下。⑵自我、本我和超我幾乎總是在相互沖突中。

　　七、防御機制：自我使用各種程序來完成它的任務，即避免危險、焦慮和痛苦。我們將這些程序稱為“防御機制”。心理分析的各分支對防御機制的看法不同，但均同意防御機制可分為原始的或不成熟的、神經質的和成熟的。原始的或不成熟的防御機制中最重要的是投射和投射認同。神經質的防御機制是比較常見的。

　　①否認：拒絕接受現實，仿佛令人痛苦的事件、想法或情感并不存在一樣。

　　②置換：把一種情境下的情緒，轉移到另一種情境中來表現。最經常被置換的情緒是憤怒或敵意。

　　③隔離：把言語認知和有關的情感割裂開來，使人去除難以忍受的沖突情感。在強迫癥中常見。理智化是隔離的一種。

　　④合理化：為自己不恰當的行為找出冠冕堂皇的理由。它與日常生活中的找借口有些相似，但使用者常常不能意識到自己是在自欺欺人。⑤反向形成：把感到有危險的愿望或沖動轉化成相反的表現。

　　⑥退行：在面對不能接受的沖動時退回心理發展的較早階段。

　　⑦壓抑：把不能接受的沖動阻擋在意識之外。個體把令人痛苦的事情置之腦后，把它忘記。

　　⑧抵消：試圖用相反的行為挽回不能接受的行為或想法。

　　八、短程心理動力學療法的共同特點：短程心理動力學療法，不等于治療時程簡短的心理動力學治療，也不是快速地進行心理分析，把治療壓縮至很有限的次數。短程心理動力學療法是一種心理動力學取向的心理治療，它通常采用每周一次的會談方式，治療時間大約在12至50次之間，其結果能帶來目標癥狀的解除，以及有限而顯著的個性改變。

　　九、短程心理動力學療法的適應癥為不太嚴重的焦慮和抑郁癥、適應障礙和一些不很嚴重的人格障礙。

　　十、心理分析的基本原則：弗洛伊德把自由聯想稱為心理分析療法的基本原則。自由聯想也是心理分析的基本技術之一，即要求來訪者不加選擇地說出自己想到的任何內容。與之相應的一個原則是治療者的節制。

　　應用自由聯想原則就是為了抑制檢查機制的作用，而使無意識內容有機會流露。

　　十一、心理分析的基本技術：

　　① 解釋：又譯詮釋、解譯，是指在心理分析的過程中對來訪者的體驗與這些體驗的起源的理解和解析，以及依據心理分析不同階段的目標對這些理解和解析作出言語的表達。一般來說，解釋就是試圖把原本處于無意識的一些內容使來訪者意識到，這些內容包括來訪者的幻想、知覺、阻抗、防御等。

　　② 對阻抗的分析：阻抗是指來訪者在意識中或無意識中用來干擾或阻礙治療進程的各種行為。

　　③對移情的分析：移情是指來訪者把對童年或過去的某個重要人物的情感和反映模式轉移到治療者身上的過程。后來也泛指來訪者對治療者的各種情感態度。移情可以分為對治療者的積極情和消極情感。反移情與移情類似，只是它在治療者身上，而不是在來訪者身上發生。廣義的來說，反移情是指，來訪者在治療者身上引起的所有情感反應；最狹義的來說，反移情是指，治療者對來訪者的移情的無意識反應。反移情通常來自治療者的無意識中的沖突、態度和動機。

　　十二、在進行解釋時，治療者要注意以下的一些事項：①解釋需要選擇適當的時機。②解釋的時間選擇也要考慮治療的時間限制。③治療者要限制在一次治療中提供的解釋數量。④每個解釋的深度和復雜程度也應限制。⑤在提供解釋上，治療者應保持耐心和限制。⑥在解釋時應避免使用專業術語。

　　十三、維納曾提出五種常見的阻抗行為的形成：①減少治療時間；②限制交談的量或范圍；③將治療與現實生活隔離；④見諸行動；例子可能包括來訪者的一些試圖將注意從較深問題中引開的行為。⑤迅速康復。

　　阻抗分析的重要性在于，在存在阻抗的情況下，想要不處理阻抗而進行核心領域的分析往往是徒勞的。

　　十四、核心沖突關系主題法中的關鍵問題。

　　①核心沖突關系主題法屬于短程心理動力學療法之一，由美國心理學家勒伯斯基提出，又稱限時支持表達性療法。“核心”是指：這一焦點問題在來訪者的重要而重復出現的人際關系困難中居于中心地位，它代表了來訪者癥狀和人際困難的核心。“沖突關系”一詞強調了來訪者在一種關系中的愿望與實際體驗的沖突。

　　②核心沖突關系主題主要包括三個成分：愿望（W）、他人的反應（R.）、自我的反應（RS）。愿望是指個體在與他人關系中的內心愿望，需要或意向。他人的反應是在些愿望之下個體知覺或預期到的他人的反應，有可能是他人的實際反應，也有可能只是個體對他人會如何做出反應的信念和假想。自我反應是針對他人的反應，個體自身的行為反應和情感 反應。

　　③核心沖突關系主題的三個成分是從來訪者的關系事件（RE）中概括出來的。關系事件：通常是來訪者告訴治療者的他（她）與其他人互動的一個場景。

　　十五、心理動力學的治療技術可以劃分為兩大類：支持性技術與表達性技術。支持性技術來自于來訪者與治療者的支持性關系；表達性技術主要指促進來訪者表達其內心的方法。支持性技術包括：①界定治療框架。②維持重要的防御機制。③限制自毀行為。④傳達達到治療目標的希望。⑤發現進步。⑥傳達真誠的興趣和尊重。⑦表達共情。

　　表達性技術：表達性技術的目的是使來訪者將原本壓抑的、痛苦的內容表達出來并傾聽和思考，以達到領悟和改變。表達性技術是標準的心理分析的解釋技術。

　　促進表達的工作可以分為四個階段：

　　①階段1-傾聽：以開放接受的態度傾聽來訪者所說的話。傾聽是理解的前提，反應的基礎。

　　②階段2-理解：理解的表現形式可以是理解來訪者的意圖及其后果，尤其是當這些會影響到重要領域。

　　③階段3-反應：治療者應以來訪者能夠理解的方式告訴來訪者自己對理解階段中的幾個方面問題的一些理解。

　　④階段4-重新傾聽：與第一個傾聽階段不同的是，現在治療者知道了來訪者對解釋的反應，有助于引導治療者的下一個反應。在這個階段中，治療者既要保持開放態度又要記著原先來訪者對問題的理解，保持這種平衡是重要的。

　　十六、勒伯斯基推薦的確認核心沖突關系主題的最簡單的步驟為：①傾聽關系事件。②從每個關系事件中找出愿望、他人的反應和自我的反應。③從5-7個關系事件中得到的愿望、他人的反應和自我的反應中歸納出出現頻率最高的愿望、他人的反應和自我的反應，構成核心沖突關系主題。④以適當方式向來訪者呈現完整的或部分的核心沖突關系主題。治療者與來訪者一起從中找到貫穿整個治療的焦點。這一焦點應與來訪者的求治目標相一致。

　　在確認核心沖突關系主題時還有兩點要注意：①愿望可劃分為進步性愿望和退行性愿望。進步性愿望：反映出適當的獨立、自信、成人行為的成熟愿望。退行性愿望：反映的是依賴、攻擊、施虐或受虐的不成熟傾向。②來訪者體驗到或認為的他人的反應可能與現實情況不符。

　　十七、核心沖突關系主題法的臨床應用：

　　1.評估與診斷（任務）——核心沖突關系主體的評估基本上遵循標準的評估程序；收集有關生活史和進行精神狀況檢查，還要在評估中收集關系事件，確認核心沖突關系主題。根據DSM-IV標準，治療者對南希的診斷印象是，惡劣心境障礙（軸I）并伴有一些依賴性人格特質（軸II）。

　　2.準備性面談——在評估完成后，正式治療開始之前，須進行一次準備性面談，準備性面談的。內容包括：①向來訪者呈現核心沖突關系主題，并評估來訪者的反應以及介紹短程心理動力學療法的框架和結構。②介紹包括16次治療的時間安排，確定第一次和最后一次治療的日期。③概括介紹來訪者在治療中的任務和治療者的工作，并探討來訪者對治療方式有無任何疑問。治療者強調了來訪者要遵循兩則：①自由聯想原則②任何重大決定要先討論后行動的原則。

　　3.治療過程的三個階段：①第一階段（第1-4次）：任務是認識核心沖突關系主題的反復出現。②第二階段（第5-12次）：任務是確認和修通他人的反應。主要任務是處理他人的反應。第二階段的治療工作的特點就是進行現在與過去的聯結，達到修通。對這些移情的修通構成了核心沖 突關系主題法的核心。③第三階段（第13-16次）：第三階段是結束階段。在短程心理動力學療法中，治療者應始終對來訪者有關治療結束的各種想法和感受保持警覺。

　　十八、阿德勒創立了個體心理學。榮格創立了分析心理學。