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緒論

1、癥狀概念: 患者主觀感受到的異常或不適,如頭痛,發熱,眩暈等。

主訴: 迫使病人就醫的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續時間,也就是本次就診的最主要原因。

2、體格檢查:醫生運用自己的感官或借助于簡單的檢查工具對患者進行檢查,稱為體格檢查。

3、診斷學內容

1)癥狀診斷,包括問診和常見癥狀;

2)檢體檢查,包括視.觸.叩.聽.嗅;

3)實驗診斷,如三大常規:尿常規;血常規;糞常規;

4)器械檢查;包括心電圖診斷;肺功能檢查;內鏡檢查;

5)影像診斷,包括超聲診斷;放射診斷;放射性核素診斷;

6)病歷與診斷方法。

第一篇 常見癥狀

1、體征:醫師客觀檢查到的病態表現,如心臟雜音,腹部包塊,皮疹等，

2、發熱:(高熱持續期熱型有:稽留熱,弛張熱,間歇熱)

1)正常體溫:正常人腋測體溫36℃~37℃左右.發熱時,體溫每升高1℃,脈搏增加10~20次/分.

2)稽留熱:體溫持續于39~40℃以上,達數日或數周,24小時波動范圍不超過1℃.見于肺炎鏈球菌性肺炎,傷寒等的發熱極期.

3)弛張熱:體溫在39℃以上,但波動幅度大,24小時體溫差達2℃以上,最低時一般高于正常水平.常見于敗血癥,風濕熱,重癥肺結核,化膿性炎癥等.

4)發熱階段:體溫上升期;高熱持續期;體溫下降期

5)發熱的原因:

①感染性發熱,由病毒,細菌等各種病原體的感染,其代謝產物或毒素作為發熱激活物通過激活單核細胞產生內生致熱源細胞,釋放內生致熱源而導致發熱;(細菌是引起發熱最常見,最直接的物質)

②非感染性發熱,如無菌性壞死物質的吸收;抗原-抗體反應;內分泌和代謝障礙;皮膚散熱減少;體溫調節中樞功能失常;自主神經功能紊亂等.

③原因不明發熱

6) 以發熱為訴的問診要點:

(1）應注意詢問與感染有關的病史，誘因，和發病情況，患病以來的一般情況，并注意發病的季節和地區；

(2）發熱時間的長短與起病緩急和發熱程度；

(3）體溫變化規律并分析熱型；

(4）伴隨癥狀，如：寒戰，意識障礙，咳嗽，咳痰，腹瀉，尿路感染，皮疹，結膜充血，肝脾腫大等；

3、牽涉痛: 當某些內臟器官發生病變時,常在體表的一定區域產生過敏或痛覺,此現象稱為牽涉痛 .如膽囊疾病—右肩背部的牽涉痛;心絞痛除心前區及胸骨后的疼痛外還可以牽涉至左上肢至左上肢內側甚至牙痛;腎絞痛—會陰部;闌尾炎—轉移性右下腹痛.

頭痛的病因:顱內病變;顱外病變;全身性疾病;神經癥

4胸痛的病因及問診要點：

胸痛原因:

1)胸壁疾病,如肋骨病變;

2)心血管疾病,如冠心病,心包.心肌病變等

3)呼吸系統疾病,如支氣管和肺部病變,胸膜病變等

4)其他原因,如食管疾病,縱膈疾病等

▲胸痛問診要點:

1）發病年齡與病史

2）胸痛的部位

3）胸痛的性質，灼痛，壓榨性痛，刺痛，瀕死感

4）胸痛的持續時間

5）胸痛的誘因和緩解因素

6）伴隨癥狀，咳嗽，呼吸困難，咳血，吞咽困難，面色改變等

5,胸痛常見病因的鑒別:

特點	胸壁疾病	胸膜病變	心絞痛,心肌梗死	食管,縱膈疾病
部位	固定于病變處.帶狀皰疹沿神經走向,不越過正中線	患側腋中線肺底部	胸骨后或心前區,可牽涉至左肩,左臂內側	胸骨后
性質	隱痛或劇痛.帶狀皰疹呈刀割樣痛或灼痛	干性胸膜炎為尖銳刺痛	壓榨樣伴窒息感,心肌梗死時更劇烈	食管炎為燒灼痛;縱膈腫瘤為悶痛
持續時間	不定.帶狀皰疹可持續數周	粘連性胸膜炎為長期鈍痛	心絞痛短暫(<15分鐘)心肌梗死時長	縱膈腫瘤呈持續性且逐漸加重
影響因素	壓迫局部或胸廓活動時加劇	咳嗽,呼吸時加劇	心絞痛誘因明顯,含硝酸甘油可迅速緩解;心肌梗死誘因不明顯,含硝酸甘油不明顯	吞咽食物時出現或加重

(肺梗死為突然劇烈胸痛伴呼吸困難和紫紺,)

6、急腹癥:外科范圍的急性腹痛,是一類以急性腹痛為突出表現,需要早期處理和緊急處理的腹部疾病.其特點為發病急,進展快,變化多,病情重,如延誤診斷或診治不當,將會給病人帶來嚴重的危害.

7、急性腹痛的常見原因:

①腹部疾病,如腹膜炎;腹腔臟器炎癥;空腔臟器扭轉或擴張;臟器扭轉或破裂;腹腔或臟器包膜牽張;化學刺激;腫瘤壓迫和浸潤;

②腹腔疾病的牽涉痛,如肺炎,心絞痛,急性心肌梗死等;

③全身性疾病,如尿毒癥時毒素刺激腹腔漿膜引起的腹痛或鉛中毒引起的腸絞痛;

④其他原因,如過敏性紫癜時的腸管漿膜下出血.

8,腹部檢查,以觸診為主.

9,咳嗽或咳痰伴咯血,忤狀指常見于支氣管擴張;咳嗽伴聲音沙啞3個月,右鎖骨上窩處1個腫大淋巴結,質硬,無壓痛,診斷為肺癌.  干性咳嗽見于急性咽炎   支氣管擴張時,可見:咳嗽或于夜間變動體位時加劇;咳嗽伴咯血;痰液放置分層.

咳痰顏色呈鐵銹色絲痰見于肺梗死.

10,咯血定義:指喉部一下的呼吸氣管出血,經咳嗽動作從口腔排出

11,咯血量的劃分:每日咯血量在100ML內者屬小量咯血;咯血量在100~500ML者屬于中等量咯血;咯血量超過500ML者屬大量咯血.

▲12、咯血與嘔血區別

鑒別	咯血	嘔血
病因	肺結核、支氣管擴張癥、肺炎、肺膿腫、肺癌、心臟病等	消化性潰瘍、肝硬化、急性糜爛出血癥、胃炎、膽道出血等。
出血前癥狀	喉部癢感、胸悶、咳嗽等	上腹不適、惡心、嘔吐等
出血方式	咯出	嘔出
血色	鮮紅	棕黑、暗紅、有時鮮紅
血中混有物	痰、泡沫	食物殘渣、胃液
反應	堿性	酸性
黑便	除非咽下，否則沒有	有，可胃柏油便，嘔血停止后仍持續數日
出血后痰性狀	常有血痰數日	無痰

(紫癜是指皮下出血直徑約3~5mm)

13、呼吸困難定義:指患者主觀上感到空氣不足,呼吸費力;客觀上表現為呼吸頻率`節律與深度的異常，嚴重時出現鼻翼扇動,發紺,端坐呼吸及輔助呼吸肌參與呼吸運動

▲14、三種肺性呼吸困難表現（尤期前二種）

鑒別要點	吸氣性呼吸困難	呼氣性呼吸困難	混合性呼吸困難
原因	各種原因引起的上呼吸道(喉,氣管,大支氣管)狹窄和阻塞	肺組織彈性減弱或小支氣管痙攣,狹窄,呼氣時氣流在肺泡和細支氣管的阻力增大	肺部病變廣泛,呼吸面積減少,影響換氣功能所致
主要表現	吸氣顯著困難,氣道高度狹窄時呼吸肌極度緊張,胸骨上窩,鎖骨上窩和肋間隙在吸氣時明顯凹陷(三凹征)	呼氣顯著費力,呼氣時間延長而緩慢	呼氣和吸氣均感費力,呼吸頻率淺而快
伴隨癥狀	常伴頻繁干咳及高調的呼氣性喘鳴音	伴有廣泛哮鳴音	常伴有呼吸音異常(減弱或消失)
臨床表現	喉部疾患,如喉水腫;氣管疾病,如支氣管腫瘤	支氣管哮喘;喘息型慢性支氣管炎;慢性阻塞性肺氣腫	重癥肺炎;重癥肺結核;大面積肺不張;大塊肺梗死,大量胸腔積液和氣胸

15、心源性呼吸困難的特點: 呼吸困難活動出現或加重，體息時減輕或緩解，仰臥加重，坐位減輕，表現為:

①勞力性呼吸困難:在體力活動時出現或加重,休息時減輕或緩解；

②端坐呼吸:平臥時加重，端坐時減輕,故被迫采取端坐位或半臥位以減輕呼吸困難的程度；

③夜間陣發性呼吸困難:左心衰竭時,因急性肺淤血常出現陣發性呼吸困難,多在夜間入睡后感到氣悶而被憋醒,稱為夜間陣發性呼吸困難。

16、中心與周圍性紫紺不同

①中心性發紺：心肺疾病致SaO2降低引起.全身性的，除四肢與面頰外，亦見于黏膜（包括舌及口腔黏膜）與軀干的皮膚，但皮膚溫暖。

②周圍性發紺：周圍循環血流障礙所致，常見于肢體末梢與下垂部位，如肢端，耳垂與鼻尖，這些部位的皮膚溫度低，發涼，若按摩或加溫耳垂與肢端，使其溫暖，發紺即可消失。

17、心悸呈突發突止見于陣發性心動過速

▲18、心源性與腎源性水腫的鑒別

鑒別點	心源性水腫	腎源性水腫
開始部位	從足部開始，向上延及全身	眼瞼，顏面開始，蔓延至全身
發展快慢	發展非常緩慢	發展迅速
水腫性質	比較堅實，移動性較少	質軟而移動性大
伴隨癥狀	伴有心功不全病征：如心臟增大，心臟雜音，肝腫大，靜脈壓升高等	高血壓，蛋白尿，血尿，管型尿
超聲檢查	心臟擴大或心包病變，下腔靜脈增寬	腎臟大小改變，腎實質彌漫性變

19、肝源性水腫表現特點:常見于各種原因引起的肝硬化,重癥肝炎.其水腫的主要表現為腹水,常伴有肝功能受損及門靜脈高壓等臨床表現.

20、嘔血的常見原因

①食管疾病,如食管癌

②胃及十二指腸疾病,如消化性潰瘍

③肝,膽,胰的疾病,如肝硬化,門脈高壓引起的食管與胃底靜脈曲張破裂

④全身性疾病,如血液病中的白血病,急性傳染病中的急性重癥肝炎或其他如尿毒癥

21、嘔血出血量的估計:

a)出血量達5ml以上可出現大便隱血試驗陽性;

b)達60ml可出現黑便;

c)胃內蓄積300ml時可出現嘔血;

d)出血量一次達400ml以上可出現頭昏、眼花、口干、乏力、皮膚蒼白、心悸不安、出冷汗、甚至昏倒。

e)出血量達800~1000ml以上可出現周圍循環衰竭

22、嘔血與便血的相互關系:(上消化道出血表現為柏油樣大便)

嘔血和黑便是上消化道出血的主要癥狀,一般來說,嘔血者均伴有黑便,而黑便不一定伴有嘔血.而暗紅色或鮮紅色便血多提示下消化道出血.但上消化道出血,若出血量達,速度快,可出現紅色大便; 下消化道出血,若位置高,停留時間長,也可出現黑便。

23、黃疸的定義:血清總膽紅素濃度升高致皮膚、粘膜、鞏膜黃染稱為黃疸。總膽紅素在17.1~34.2umol/L時，常無黃疸出現，叫隱性黃疸。

▲24、三種黃疸的鑒別

鑒別	溶血性黃疸	肝細胞性黃疸	阻塞性黃疸
病史	有溶血因素可查和類似病史(誤輸異型血,瘧疾,敗血癥,蠶豆病)	肝炎或肝硬化病史,肝炎接觸史,輸血,服藥史	結石者反復腹痛并黃疸,腫瘤者常伴消瘦
癥狀與體征	貧血,血紅蛋白尿,脾腫大	肝區腫脹或不適,消化道癥狀明顯,肝脾腫大	黃疸波動或進行性加深,膽囊腫大,皮膚搔癢
膽紅素測定	UCB↑	UCB↑,CB↑	CB↑
CB/TB	<20%	>30%	>60%
尿膽紅素	-	+	++
尿膽原	增加	輕度增加	減少或消失
ALT,AST	正常	明顯增高	可增高
ALP	正常	可增高	明顯增高
其他	溶血的實驗室表現,如網織紅細胞增多	肝功能試驗檢查結果有異	影像學發現膽道梗阻病變

25、膀胱刺激癥:尿頻,尿急,尿痛

26, 抽搐與驚厥的區別:抽搐指不自主地發作性成群骨骼肌收縮,常引起關節運動和強直,多為全身性的;當抽搐表現為肌群的強直性或陣攣性或二者兼有的收縮時,稱為驚厥.

27、意識障礙分類及表現:

A.覺醒障礙:

①嗜睡, 表現為持續性睡眠;

②昏睡, 表現為熟睡狀態;

③昏迷, 表現為意識喪失.(淺昏迷和深昏迷)

B.意識模糊, 表現為對時間,空間,人物失去了正常的判斷.

C.意識內容障礙:

①譫妄, 表現為意識模糊,定向障礙,伴錯覺,幻覺,躁動不安譫語;

②醒狀昏迷,表現為覺醒狀態存在,而意識內容喪失.

28、嗜睡與昏睡的區別

區別	嗜睡	昏睡
意識障礙程度	最輕, 處于病理的睡眠狀態,持續性睡眠	近乎不省人事,處于熟睡狀態,
喚醒所需刺激	輕刺激,如推動或喚醒	不易喚醒,強刺激可喚醒
醒后	醒后能回答簡單的問題或做一些簡單的活動,但反應遲鈍.刺激停止后,又迅速入睡.	不能回答問題或答非所問,而且很快又再入睡

29、淺與深昏迷的區別

區別	淺昏迷	深昏迷
意識障礙程度	意識大部分喪失	意識全部喪失
對刺激反應	強刺激也不能喚醒,但對疼痛刺激有痛苦表情及躲閃反應,	對疼痛等各種刺激均無反應,全身肌肉松弛
反射	角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都存在	角膜反射,瞳孔對光反射,吞咽反射,眼球運動等都消失,可出現病理反射

(確定深昏迷最有價值的體征是:對疼痛刺激無反應)

第二篇 問診

1、主訴的定義和組成: 即迫使患者就醫的最明顯,最主要的癥狀或體征及持續時間,也是本次就診的最主要原因

2、現病史問診內容: 現病史,是病史中的最重要部分,包括現在所患病的最初癥狀,自開始到就診的全過程,即發生,發展,演變和診治經過.

包括：

起病情況與時間;

主要癥狀特點;

病因和誘因;

病情的發展與演變;

伴隨癥狀;

診治經過;

病程中的一般情況等。

第三篇 檢體診斷

1、體檢基本方法:視診、觸診、叩診、聽診和嗅診五種.

2、觸診的方法:淺部觸診和深部觸診(包括深部滑行觸診;雙手觸診;深壓觸診;沖擊觸診)

3、叩診的方法:間接叩診和直接叩診。

4、叩診音包括:清音,過清音,鼓音,濁音和實音五種。(過清音不屬于正常叩診音)

5、正常血壓,臨界高血壓，高血壓，低血壓

類別	收縮壓(mmhg)	舒張壓(mmhg)
正常血壓	<120	<80
臨界高血壓	120~139	80~90
高血壓	>140	>90
低血壓	<90	<60

6、體型的分類:勻稱型,矮胖型,瘦長型三種

7、體重指數:體重指數是衡量肥胖的常用指標，體重指數=體重(kg)/身高^2(㎡)，如體重指數324為超重;體重指數328作為肥胖的標準。

8、常見面容:

急性(熱)病面容:面色潮紅,興奮不安,有時面部與發際多汗,口唇干燥,呼吸急速,表情痛苦,有時鼻翼扇動,口唇皰疹.常見于急性感染性疾病,如肺炎鏈球菌,瘧疾,流行性腦脊髓炎等;

慢性病容: 面容憔悴,面色晦暗或蒼白無華,雙目無神,表情淡漠等, 見于慢性消耗性疾病,如惡性腫瘤,肝硬化,嚴重結核病等

貧血面容: 面色蒼白,唇舌色淡,表情疲憊.見于各種原因所致的貧血.

肝病面容: 面色晦暗．額部,鼻背,雙頰有褐色色素沉著,見于慢性肝臟疾病.

腎病面容: 面色蒼白,雙瞼及顏面浮腫,舌色淡,舌緣有齒痕,見于慢性腎臟疾病

甲狀腺功能亢進面容: 面容驚愕,眼裂增寬,眼球凸出,目光炯炯,興奮不安,煩躁易怒.見于甲狀腺功能亢進癥

粘液性水腫面容: 面色蒼黃,顏面浮腫,瞼厚面寬,目光呆滯,反應遲鈍,眉毛,頭發稀疏,舌色淡,肥大,見于甲狀腺功能減退癥.

二尖瓣面容: 面色晦暗,雙頰紫紅,口唇輕度發紺.見于風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄.

傷寒面容: 表情淡漠,反應遲鈍,呈無欲狀態.見于傷寒,腦脊髓膜炎,腦炎等高熱衰弱患者.

苦笑面容: 發作時牙關緊閉,面肌痙攣,呈苦笑狀,見于破傷風.

滿月面容: 面圓如滿月,皮膚發紅,常伴痤瘡和小須,見于庫欣綜合癥及長期應用腎上腺皮質激素的患者

肢端肥大癥面容:頭顱增大,臉面變長,下頜增大,向前突出,眉弓及兩顴隆起,唇舌肥厚,耳鼻增大,見于肢端肥大癥.

病危面容: 亦稱Hippocrate面容.面色蒼白或鉛灰,眼窩凹陷,鼻梁,顴骨突起,表情淡漠,目光晦暗,面肌瘦削,唇干,皮膚干燥,松弛而無光澤.常見于大出血,休克,脫水及急性腹膜炎的患者.

面具面容: 又稱面具臉,面肌運動減少,面部呆板,無表情,不轉眼,雙目凝視,似面具樣,常見于震顫麻痹或腦炎等.

9、三種體位:

自動體位: 患者活動自如,不受限制,見于輕病或疾病早期;

被動體位: 患者不能隨意調整或變換體位,需要別人幫助才能改變體位,見于極度衰弱或意識喪失的患者;

強迫體位: 患者為減輕疾病所致的痛苦,被迫采取的某些特殊體位.(如患者右側大量胸腔積液時,其體位為強迫右側臥位)

10、端坐呼吸: 強迫坐位稱端坐呼吸,患者坐于床沿上,以兩手置于膝蓋或扶持床邊,該體位便于輔助呼吸肌參與呼吸運動,加大膈肌活動度,增加肺通氣量,并減少回心血量和減輕心臟負擔,見于心.肺功能不全者.(老年患者,有慢性支氣管炎史,近日呼吸困難,發熱,雙肋間隙飽滿,呈坐位呼吸,可能是慢性喘息性支氣管炎急性發作.)

11、皮膚黃染二種原因的區別

黃染：皮膚黏膜發黃稱為黃染。

常見原因：1、黃疸，2、胡蘿卜素增高。3、長期服用含有黃色素的藥物。

特點:

黃疸引發者特點:

A、黃疸首先出現于鞏膜，硬腭后部及軟腭黏膜上，隨著血中膽紅素濃度的繼續增高，黏膜黃染更明顯時，才會出現皮膚黃染。

B、鞏膜黃染是連續的，近角鞏膜緣處黃染輕，黃色淡，遠角鞏膜緣處黃染重，黃色深。

胡蘿卜素增高引發：

A、黃染首先出現于手掌，足底，前額以及鼻部皮膚。

B、一般不出現鞏膜何口腔黏膜黃染。

C、血中膽紅素不高，

D、停止食用含胡蘿卜素的蔬菜或果汁后，皮膚黃染逐漸消退。

服用藥物者：

A，黃染首先出現于皮膚，嚴重者也可出現于鞏膜，

B，鞏膜黃染的特點是角鞏膜緣處黃染重，黃色深，離角鞏膜緣越遠，黃染越輕，黃色越濃。

12、紅疹與出血點的區別:皮疹壓之褪色，出血點壓之不褪色。

13、蜘蛛痣與肝掌

蜘蛛痣是皮膚小動脈末端分支性擴張所形成的血管痣、因形似蜘蛛而得名。其出現部位多在上腔靜脈分布區、如面、頸、手背、上臂、前胸和肩部等處、大小可由針頭大到直徑數厘米。

肝掌、指慢性肝病患者手掌大小魚際處發紅、加壓后褪色、故稱之。

14、局限性淋巴結腫大常見于:感染、結核、腫瘤;  左鎖骨上窩淋巴結腫大、多為腹腔臟器癌腫(如胃癌、肝癌、結腸癌); 右鎖骨上窩淋巴結腫大多為胸腔臟器癌腫(如肺癌、食管癌)

15、頭部不隨意顫動見于Parkinson病;與頸動脈搏動節律一致的點頭運動、稱De Musset征、見于嚴重主動脈關閉不全。。落日眼見于腦積水。

16、瞳孔大小的改變

瞳孔縮少常見于虹膜炎、有機磷農藥中毒、巴比妥類藥物中毒;瞳孔擴大見于阿托品中毒;雙側瞳孔不等大見于腦疝(壓迫一側眼神經)

17、在相當于第二磨牙處的頰粘膜出現直徑約1mm的灰白色小點、外有紅色暈圈、為麻疹粘膜斑、是麻疹的早期特征。

18、草莓舌常見于猩紅熱或長期發熱患者;牛肉舌見于糙皮病;鏡面舌見于惡性貧血、缺鐵性貧血或慢性萎縮性胃炎。

19、扁桃體腫大的分度(三度)

I度腫大時扁桃體不超過咽腭弓

II度腫大時扁桃體超過咽腭弓、介于I度和III度之間;

III度腫大時扁桃體達到或超過咽后壁中線

扁桃體充血紅腫、并有不易剝離的假膜、見于白喉。

20、口腔氣味見爛蘋果味見于糖尿病酮癥酸中毒、大蒜味見于有機磷農藥中毒。

21、頸部強直是腦膜刺激癥的表現之一、見于各種腦膜炎、蛛網膜下腔出血等

22、頸靜脈怒張的定義及意義

在坐位或半臥位明顯見到頸靜脈充盈、稱為頸靜脈怒張。頸靜脈怒張提示體循環靜脈血回流受阻或上腔靜脈壓增高、常見于右心衰竭、縮窄性心包炎、心包積液及上腔靜脈綜合征(受壓)。

23、甲狀腺腫大的分度:

不能看出腫大但能觸及者為I度;

既可看出腫大又可觸及者、但在胸鎖乳突肌內為II度;

腫大超出胸鎖乳突肌外緣者為III度

聽到血管雜音的意義:若在甲狀腺處聽到連續性血管雜音并觸及震顫、提示為甲狀腺功能亢進癥。

24、桶狀胸:胸廓的前后徑增大、以至和橫徑幾乎相等、胸廓呈圓桶形、常見與慢性阻塞性肺氣腫及支氣管哮喘發作時。

(胸壁角部壓痛見于:胸膜炎、胸壁軟骨骨折;胸壁炎癥;肋間神經痛;帶狀皰疹等)

25、正常乳頭位于鎖骨中線第4肋間隙;女性乳房上界位在第二、第三肋之間。

26、胸式（女）腹式（男，小孩）呼吸增減意義

肺炎、重癥肺結核、胸膜炎、肋骨骨折、肋間肌麻痹等胸部疾患時、因肋間肌運動受限可使胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強、即由胸式呼吸變為腹式呼吸; 腹膜炎、腹水、巨大卵巢囊腫、肝脾極度腫大、胃腸脹氣等腹部疾患或妊娠晚期、因膈肌向下運動受限可使腹式呼吸減弱而胸式呼吸增強、即由腹式呼吸變為胸式呼吸。(腹式呼吸運動消失見于彌漫性腹膜炎)

27、呼吸頻率:成人呼吸頻率為12~22次每分;呼吸與脈搏之比為1:4。新生兒可達44次每分。

28、深大呼吸: 當嚴重代謝性酸中毒時、亦出現深而大的呼吸、此因細胞外液碳酸氫不足、pH降低、通過肺臟排出CO2、進行代償、以調節細胞外酸堿平衡之故、見于糖尿病酮中毒和尿毒癥酸中毒等、此種深長的呼吸又稱之為KusHmnul呼吸

29、潮式呼吸: 潮式呼吸是一種山淺慢逐漸變為深快、然后再由深快轉為淺慢、隨之出現一段呼吸暫停后、又開始加上變化的周期什呼吸。潮式呼吸周期可長達30秒至2分鐘、暫停期可持續5～30秒、多見于腦炎、腦膜炎、顱內壓增高等

30、間停呼吸間停呼吸又稱biots呼吸。表現為有規律呼吸幾次后、突然停止一段時間、又開始呼吸、即周而復始的間停呼吸、為臨終前危象。

31、觸覺語顫的定義及方法，增減意義。

觸覺語顫定義: 被檢查者發出語音時、聲波起源于喉部、沿氣管、支氣管及肺泡傳到胸壁所引起的共鳴的震動、可由檢查者的手觸及、故又稱觸覺震顫。

觸覺語顫方法: 檢查者將兩手掌或手掌尺緣平貼于病人胸壁兩側對應部位、讓病人用低音調拉長說“一“字音或重復發“一、二、二“字音、這時檢查者手掌所感受到的 震動稱觸覺語顫

語顫減弱見于: ①肺泡內含氣量過多、如肺氣腫；②支氣管阻塞、如阻塞性肺不張；③大量胸腔積液或氣胸④胸膜高度增厚粘連⑤胸壁皮下氣腫。

語顫增強見于: ①肺實變、如大葉性肺炎實變期、肺梗塞等；②壓迫性肺不張、如大量胸腔積液的上方。③淺而大的肺空洞如肺結核、肺膿腫所形成的空洞

32、正常胸部叩診音（4種）:清音、濁音、實音、鼓音。胸上部的叩診音較下部相對混濁;右肺上部叩診音較左肺上部混濁;背部叩診音較前胸混濁。

肺界斜裂的位置:始于后中線第3胸椎、向外斜下行、止于第6肋骨與肋軟骨相交處。

33、肺下界及移動度:平靜呼吸時、右肺下界在右側鎖骨中線、腋中線、肩胛線分別為第6、8、10肋骨。正常人肺下界移動度為6~8cm。

34、胸部叩診呈鼓音常見于肺空洞、必須具備肺內空洞腔徑大于3cm、靠近胸壁;過清音常見于肺氣腫。

35、三種呼吸音的區別

區別	氣管呼吸音	支氣管呼吸音	支氣管肺泡呼吸音	肺泡呼吸音
強度	極響亮	響亮	中等	柔和
音調	極高	高	中	低
吸:呼	1:1	l:3	1:1	3:1
性質	粗糙	管樣	沙沙聲、 但管樣	輕柔的沙沙聲
正常聽診區域	胸外氣管	胸骨柄	主支氣管	大部分肺野。

正常肺部聽診可聽到:支氣管呼吸音、肺泡呼吸音、支氣管肺泡呼吸音;大葉性肺炎實變期、病變部位可問及支氣管呼吸音;肺部聽診最便于支氣管哮喘發作的診斷。

36、異常呼吸音聽診意義：

病理肺泡呼吸音

(1)肺泡呼吸音減弱或消失,如1、胸廓活動受限。2、呼吸肌疾病。3、支氣管阻塞。4、壓迫性肺膨隆脹不全。5、腹部疾病

(2)肺泡呼吸音增強,如代謝性酸中毒,貧血等

(3)呼吸音延長,如下呼吸道阻塞，痙攣或狹窄

(4)斷續性呼吸音, 見于肺內局部性炎癥或支氣管狹窄

(5)粗糙性呼吸音,見于為支氣管黏膜輕度水腫或炎癥侵潤造成不光滑或狹窄

病理支氣管呼吸音(1)肺組織實變(2)肺內大空腔(3)壓迫性肺不張

病理支氣管肺泡呼吸音

▲37、二種啰音的鑒別

鑒別	干啰音	濕啰音
機理	由氣流通過狹窄的支氣管時發生渦漩,或氣流通過有粘稠分泌物的管腔時沖擊粘稠分泌物引起的振蕩所致.	吸氣時，氣體通過呼吸道內的分泌物如滲出液，痰液，血液黏液和膿液等，形成的水泡，破裂所產生的聲音
聽診特點	1,吸氣和呼氣都可聽到,呼氣時更明顯; 2,性質多邊且部位變換不定; 3,音調較高,持續時間較長;4,幾種不同性質的干啰音可同時存在; 5,發生在主支氣管的干啰音稱哮鳴	A,吸氣和呼氣都能聽到,以吸氣終末清楚 B,常數個水泡音成串或斷續發生 C,部位較恒定,性質不易改變D,大中小濕啰音可同時存在; E,咳嗽后濕啰音可增多,減少或消失
臨床意義	支氣管病變表現	肺與支氣管病變,如肺水腫

(濕啰音布滿肺野,見于急性肺水腫)

38.聽覺語音的定義及方法，增減意義

聽覺語音定義及方法: 囑被檢查者用一般的聲音強度重復發“yi”長音,喉部發音產生的振動經氣管,支氣管肺泡傳至胸壁,由聽診器聽及.

聽覺語音減弱: 見于過度衰弱,支氣管阻塞,肺氣腫,胸腔積液,氣胸,胸膜增厚或水腫.

聽覺語音增強: 見于肺實變,肺空洞及壓迫性肺不張

39、胸膜磨擦音的聽診特點:胸膜磨擦音在吸氣和呼氣時都可聽到,以吸氣末或呼氣初較為明顯,屏住呼吸時消失.

捻發音:又稱捻發性濕啰音或微小濕啰音,是一種極細而均勻的高音調的音響,狠像用手在耳邊捻搓一束頭發所產生的聲音,故稱捻發音.見于肺炎早期,肺結核早期,肺淤血,纖維性肺泡炎.

40.胸膜摩擦音的臨床意義: 胸膜摩擦音是干性胸膜炎的重要體征,常見于:

①胸膜炎癥,結核性胸膜炎和化膿性胸膜炎;

②原發性或繼發性胸膜腫瘤;

③肺部病變累計胸膜,如肺炎,肺梗死;

④胸膜高度干燥:如嚴重脫水;

⑤其他,如尿毒癥.

▲41、肺實變、肺氣腫、胸腔積液、氣胸的綜合體征。

鑒別	視診		觸診		叩診	聽診
	胸廓	呼吸動度	氣管位置	語顫		呼吸音	啰音	聽覺語音
肺實變	對稱	患側減弱	居中	患側增強	濁音或實音	支氣管呼吸音	濕啰音	患側增強
阻塞性肺不張	胸廓凹陷	患側減弱	拉向患側	患側消失	濁音或實音	消失	無	消失或減弱
壓迫性肺不張	不定	患側減弱	不定	患側增強	濁或濁鼓音	支氣管呼吸音	無	患側增強
肺水腫	對稱	減弱	居中	正常或減弱	正常或減弱	減弱	濕啰音	正常或減弱
支氣管哮喘	桶狀	減弱	居中	減弱	高清音	呼氣延長	哮鳴音	減弱
阻塞性肺氣腫	桶狀	減弱	居中	減弱	高清音	減弱,呼氣延長	多無	減弱
肺空洞	正常或凹陷	局部減弱	居中或偏患側	增強	鼓音,破壺音	支氣管呼吸音	濕啰音	增強
氣胸	患側飽滿	患側減弱或無	推向健側	患側減弱或無	鼓音	減弱或消失	無	減弱或消失
胸腔積液	患側飽滿	患側減弱	推向健側	患側減弱或無	實音或濁音	減弱或消失	無	減弱或消失
胸膜增厚	患側凹陷	患側減弱	拉向患側	患側減弱或無	濁音	減弱或消失	無	減弱或消失

(20歲青年男性,用力后突發左側胸痛,伴進行性呼吸困難,可能是自發性氣胸; 胸腔積液中,粘蛋白定性試驗陽性反應見于肺癌 對肺炎肺實變診斷有意義的體征有:異常支氣管呼吸音;聽覺語音增強;發熱,咳嗽. 當胸腔積液時,語言傳導減弱,叩診濁音,肺泡呼吸音減弱)

42、心尖搏動點的位置:一般位于第5肋間隙左鎖骨中線內側0.5~1.0cm處，搏動范圍的直徑約:2.0~2.5cm處，左、右心室肥大,心尖均向左下移位,縱隔移位時的,心尖搏動移向患側、

43、心尖搏動可隨體型,體位,呼吸的改變而發生生理性改變、

心尖搏動增強見于:

① 生理性,如劇烈運動,精神緊張或情緒激動

② 病理性:如甲狀腺功能亢進癥,重癥貧血及發熱等疾病、

44、震顫定義: 震顫為觸診時手掌感到的一種細小震動感,與在貓喉部摸到的呼吸震顫類似,義稱貓喘,為心血管器質性病變的體征

45、震顫與雜音的辨證關系: 觸診有震顫的部位往往能聽到雜音,但聽到雜音時不一定能觸及震顫.觸診對低頻震動敏感,而聽診對高頻震動敏感.而震動的頻率處于既可觸及又可聽到的范圍時,則觸及震顫的同時可聽到雜音;如頻率較高超過觸診所能觸知的上限時,則僅能聽到雜音而觸不到震顫、

46、心臟叩診的方法: 先叩左界后右界,由下而上,由外向內.左側在心尖搏動外2～3cm處開始,逐個肋問向上,直至第2肋間.右界叩診時先叩出肝上界,然后于其上一由外向內,逐一肋間向上叩診,直至第2肋間、

47、左右心界的組成: 心臟左界自第2肋間起,依次為第2肋間處相當于肺動脈段,第3肋間為左心耳,第4,5肋間為左心室.右界第2肋間相當于升主動脈和上腔靜脈,第3肋間以下為右心房.下止于第6肋軟骨與胸骨附著處、

48、心濁音界改變的原因:（左室肥大、右室肥大肺脈高壓，心包積液<坐位時心濁音界呈三角形燒瓶樣,臥位時心底部濁音界增寬,為心包積液的特征性體征>，左氣胸及胸腔積液）

49、心臟聽診部位:二尖瓣區;主動脈瓣區;主動脈瓣第二聽診區;肺動脈瓣區;三尖瓣區.<位于胸骨右緣第二肋間隙的心臟聽診區為主動脈瓣區>

50、心臟聽診內容:心率;心律;心音;額外心音;心臟雜音;心包摩擦音

51、早搏的體征:聽診特點為原來整齊的心律中突然提前出現一個心臟搏動,繼而有一較長的代償間期,且第一心音明顯增強,第二心音多數減弱。

52、房顫的體征:其聽診特點為: A.心律絕對不規則,B.第一心音強弱不等C.心率快于脈率,稱脈搏短絀.常見于二尖瓣狹窄,冠心病和甲狀腺功能亢進癥

53、二聯律:在一段時間內,如每個正常心搏都有一個過早搏動;

三聯律:在一段時間內,如每兩個搏動后有一個過早搏動或一個正常心搏后有一對早搏。

▲54、第一、二心音的鑒別:

區別點	第一心音S1	第二心音S2
聲音特點	音強,調低,時限較長	音弱,調高,時限較短
最強部位	心尖部	心底部
與心尖搏動及頸動脈搏動關系	與心尖搏動和頸動脈的向外搏動幾乎同時出現	心尖搏動之后出現
與心動周期的關系	S1與S2之間的間隔(收縮期)簡短	S2到下一心動周期S1的間隔(舒張期)較長

55、第一心音增減意義:

①Sl增強：常見于A.二尖瓣狹窄;B.完全性房室傳導阻滯,出現”大炮音“;C.發熱,甲狀腺功能亢進癥及心室肥大,心動過速和心肌收縮力加強.

②S1減弱：常見于二瓣辦關閉不全,心肌炎,心肌病或心肌梗塞,心力衰竭

56、第二心音增減的意義: 第二心音強度的改變：循環阻力的大小,血壓的高低和半月瓣的解剖改變是影響s2的主要因素.

①S2增強：主動脈壓增高,主動脈瓣關閉有力,振動大如高血壓,動脈粥樣硬化.;或肺動脈壓升高,如原發性肺動脈高壓,二尖瓣狹窄,左心功能不全,慢性肺心病等

②S2減弱：體循環或肺循環阻力降低,壓力降低或血流量減少如低血壓,主動脈辦或肺動脈瓣狹窄和關閉不全.

57、鐘擺律: 心音性質改變,心肌嚴重病變時,第一心音失去原有的特性而與S2相似,心率增快,收縮期與舒張期時限幾乎相等,此時聽診S1,S2酷似鐘擺“滴答”聲,又稱“鐘擺律”。

胎心律: 當鐘擺律超過120次/分,酷似胎兒心音,稱為胎心律,提示病情嚴重. 以上兩者可見于大面積急性心肌梗死和重癥心肌炎等.

58、第二心音分裂的聽診特點及臨床意義:

生理性分裂：多數人于深吸氣末因胸腔負壓增加，右心回心血流增加，右室排血時間延長，左右心室舒張不同步，使肺動脈瓣關閉明顯延長，因而出現Ｓ２分裂。尤其在青少年更常見。

通常分裂：臨床上最為常見的Ｓ２分裂。見于某些情況如右室排血時候延長，使肺動脈瓣關閉明顯延遲，或左室射血時間縮短，主動脈瓣關閉時間提前。（肺狹、二狹、室缺、二尖瓣關閉不全）

固定分裂：指Ｓ２分裂不受吸氣、呼氣、的影響，Ｓ２分裂的兩個成分時距比較固定。如先心病房間隔缺損有左房向右心房的血液分流，右心血液流量增加，排血延長，肺動脈瓣關閉明顯延遲，導致Ｓ２分裂，當吸氣時，回心血量增加，淡右房壓力暫時性增高以致左向右分流稍減，抵消了吸氣導致的右心血流增加的改變，故其Ｓ２分裂的時距比較固定。

反常分裂：指主動脈瓣關閉遲于肺動脈瓣，吸氣時分裂變窄。呼氣時變寬。Ｓ２逆分裂是病理性體征，見于完全性左束支傳導阻滯，主動脈瓣狹窄或重度高血壓時，

59、奔馬律:在S2后出現的響亮額外心音,當心率快時與原來的S1,S2組成類似馬奔跑時的蹄聲,稱為奔馬律.

60、開辮音：又稱二尖辦開放拍擊聲,出現于心尖內側第二心音后0.07s,二尖瓣迅速開放后又突然受阻引起瓣葉振動所致的拍擊音.其聽診特點為:音調高,歷時短促而響亮,清脆,呈拍擊樣.

61、心包叩擊音:心室在急速充盈階段突然舒張受阻而被迫驟然停止所引起的心室壁震動.

62、主要額外心音比較:

鑒別	S3	舒張早期奔馬律	二尖瓣開放拍擊音	心包叩擊音
最響部位	心尖部及其內上方	心尖部及其內上方	心尖部和胸骨左緣第3,4肋間或兩者之間	心尖部和胸骨下端左緣處
最響體位	左側臥位	平臥或左側臥位	平臥位或坐位	體位無影響
出現時間	第二心音后0.12~0.18s	第二心音后0.15s	第二心音后約0.07s	第二心音后約0.1s
聲音性質	低調,音弱,占時約0.05s	低調,音較響,心率快	高調,清脆,拍擊樣	中調,有時尖銳響亮
呼吸的影響	呼氣末最響	呼氣末最響	呼氣時增強	呼氣末,壓迫肝臟后更響
產生機制	心室快速充盈期,心房內血液快速流入心室,引起心室壁的震動	心室快速充盈期,心房內血液快速進入擴大的張力很差的心室,引起心室壁的震動加強	病變的二尖瓣突然開放受阻或突然短暫的關閉而產生的振動	心室快速充盈期,心室舒張被迫驟然停止所引起的心室壁震動
臨床意義	兒童及30歲以下的年輕人	嚴重心肌損害,心力衰竭,大量左至右分流及高心排血量情況	器質性二尖瓣狹窄且瓣葉尚好	縮窄性心包炎,也可見于心包積液

(舒張早期奔馬律特征 有心率多超過100次/分;又稱室性奔馬律;常見于嚴重心肌損害)

63、雜音的特性與聽診要點：

1)最響部位和傳導方向：雜音最響部位常與病變部位有關.

2)心動周期中的時期：不同時期的雜音反映不同的病變.可分收縮期雜音,舒張期雜音,連續性雜音,收縮期與舒張期均出現但不連續則稱雙期雜音

3)性質：指由于雜音的不同頻率而表現出音色與音調的不同

4)強度與形態：即雜音的響度及其在心動周期中的變化.

5)體位,呼吸和運動對雜音的影響如果傾坐位時,易于聞及主動脈瓣關閉不全的嘆氣樣雜音

(呼氣時雜音變小,見于三尖瓣關閉不全或肺主動脈瓣關閉不全)

▲64、器質性與功能性雜音的區別

鑒別	器質性心臟收縮雜音	功能性心臟收縮雜音
部位	任何瓣膜聽診區	肺動脈瓣區或心尖部
持續時間	長，長占全收縮期，可遮蓋S1	短，不遮蓋S1
性質	吹風樣，粗糙	吹風樣，柔和
傳導	較廣而遠	比較局限
強度	常在3/6級以上	一般在2/6級以下
心臟大小	心房，心室增大	正常

(心尖區全收縮期雜音在III級或以上,向左腋下傳導,可能為二尖瓣關閉不全)

65、心臟雜音產生的機制： 1)血流加速2)瓣膜開放口徑或大血管通道狹窄3)瓣膜關閉不全： 4)異常血流通道 5)心腔異物或異常結構6)大血管瘤樣擴張

66、Austin Flint的定義:主動脈瓣關閉不全所致的二尖瓣開放不良時出現的相對性狹窄的舒張期雜音,稱為奧-弗雜音。

67、Grahan Steell 定義:雜音頻率高,嘆氣樣,柔和,遞減型,臥位吸氣末增強,緊接S2肺動脈瓣成分后出現,常伴P2亢進,稱為格-斯雜音。

68、連續性雜音的意義:常見于先天性心臟病動脈導管未閉,冠狀動脈-靜脈瘺,冠狀動脈瘤破裂。

69、心包摩擦音: 心包炎時心包臟層與壁層由于生物或理化因素致纖維蛋白沉積而粗糙,在心臟舒縮過程中互相摩擦而產生振動傳至胸壁,以聽診檢查到的即為心包摩擦音.見于結核性,化膿性等感染性心包炎和急性非特異性心包炎,也見于風濕性病變,急性心肌梗死,尿毒癥,心包腫瘤和系統性紅斑狼瘡等非感染性情況。

70、周圍血管征有哪些？特點如何？

水沖脈：脈搏驟起驟落、猶如潮水漲落、故各水沖脈。檢查：握緊患者手腕掌面，將其前臂高舉超過頭部，可明顯感知猶如水沖的脈搏，系因脈壓差增大所致。（發熱.主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）

槍擊音：在外周較大動脈表面，常選擇股動脈，輕放聽診器，鼓型胸件時可聞及與心跳一致短促如射槍的聲音。（主動脈瓣關閉不全、甲亢、嚴重貧血）

Duroziez雙重雜音：以聽診器鼓型胸件稍加壓力于股動脈可聞及收縮期于舒張期雙期吹風樣雜音即Duroziez雜音。（主動脈瓣關閉不全）

毛細血管搏動征：涌手指輕壓病人指甲末端或以玻片輕壓病人口唇黏膜，可使局部發白，當心臟收縮時則局部又發紅，隨心動周期局部發生有規律的紅白交替即為毛細血管搏動征。（主動脈瓣重度關閉不全）

71、異常脈搏:

水沖脈: 脈搏驟起驟落,急速而有力,猶如潮水漲落,故名水沖脈.見于主動脈瓣關閉不全,發熱,甲亢,嚴重貧血,動脈導管未閉等;

交替脈: 節律正常而強弱交替的脈搏,提示心肌受損,為左心衰竭的重要體征,常見于高血壓性心臟病,急性心肌梗塞和主動 脈辦關閉不全等.

重搏脈: 正常的脈搏后面均有一次較微弱的重搏脈搏可觸及.見于肥厚型梗阻性心肌病

奇脈: 吸氣時脈搏明顯減弱或消失的現象,又稱為吸停脈,常見于心包積液和壓縮性心包炎,是心包填塞的重要體征之一。

72.肝-頸靜脈反流征: 患者半臥位,平靜呼吸時,用手以固定的壓力按壓病人腹部臍周圍,如見患者頸靜脈充盈度增加,稱為肝-頸靜脈征陽性,亦稱腹頸-靜脈回流征陽性.提示 肝淤血,是右 心功不全的重要早期征象之一.

73.毛細血管搏動征:用手指輕壓病人指甲床末端,或以干凈玻片輕壓病人口唇粘膜,如見紅白交替的,與病人心搏一致的節律性微血管搏動現象,稱為毛細血管搏動征.見于主動脈瓣關閉不全.

▲74、二狹，二閉，主閉（周圍血管體征），主狹的綜合體征

病變	視診	觸診	叩診	聽診
二尖瓣狹窄	二尖瓣面容,心尖搏動略向左移,中心性發紺	心尖搏動向左移,心尖部可觸及舒張期震顫	心濁音界早期稍向左,以后向右擴大,心后腰膨出,呈梨形	心尖部S1亢進,心尖部較局限的遞增型隆隆樣舒張中晚期雜音,可伴開瓣音,P2亢進,分裂,肺動脈瓣區Grahan Steell雜音,三尖瓣收縮期雜音
二尖瓣關閉不全	心尖搏動向左下移位	心尖搏動向左下移位,呈抬舉性	心濁音界向左下擴大,后期亦可向右擴大	心尖部S1減弱,心尖部有3/6級或以上較粗糙的吹風樣全收縮期雜音,范圍廣泛,常向左腋下及左肩胛下角傳導,并可掩蓋S1,P2亢進,分裂,心尖部有S2
主動脈瓣狹窄	心尖搏動向左下移位	心尖搏動向左下移位,呈抬舉性,主動脈瓣區收縮期震顫	心濁音界向左下擴大	心尖部S1減弱,A2減弱或消失,可聽到高調,粗糙的遞增-遞減型收縮期雜音,向頸部傳導,可有收縮早期噴射音,甚至S2逆分裂
主動脈瓣關閉不全	顏面較蒼白,頸動脈搏動明顯,心尖搏動向左下移位且范圍較廣,可見點頭運動及毛細血管搏動征	心尖搏動向左下移位并呈抬舉性,有水沖脈	心濁音界向左下擴大,心腰明顯,呈靴形	心尖部S1減弱,A2減弱或消失,主動脈瓣第二聽診區嘆氣樣遞減型舒張期雜音,可向心尖部傳導,心尖部可有柔和的吹風樣收縮期雜音,也可有Austin-Flint雜音,可有動脈槍擊音及杜氏雙重音
心包積液	前傾坐位,呼吸困難,頸靜脈怒張,心尖搏動減弱或消失	心尖搏動減弱或消失,脈搏快而小,有奇脈,肝-頸靜脈反流征陽性,可有心包摩擦感	心濁音界向兩側擴大,并可隨體位改變而變化,相對濁音界與絕對濁音界幾乎一致	心音遙遠,心率快,有時可聽到心包摩擦音

75.心力衰竭的定義以及左右心衰竭時的癥狀以及體征

心力衰竭：在靜脈回流無器質型障礙的情況下，由于心臟損害引起心排血量排少，不能滿足機體代謝雪要的一種綜合征。

左心衰竭表現

①(癥狀）主力、勞力型或夜間陣發性呼吸困難，甚至需高枕臥位或端坐呼吸及咳嗽、吐泡沫痰。

②(體征)主要為肺淤血的體征

視診：有不同程度的呼吸急促，輕微紫紺、高枕臥位或端坐體位，急性肺水腫時可出耳、口、鼻涌出大量白色或粉紅色泡沫，呼吸窘迫，并大汗淋漓。

B.觸診：嚴重有可出現交替脈。

C.叩診：除合并病癥外，通常無特殊發現。

D.聽診：第一心音減弱,心尖及其內側，可聞及舒張期奔馬律，肺A瓣第二音亢進，根據心力衰竭的嚴重程度，雙肺由肺底往上有不同程度的對稱性濕羅音，可伴有少量，嘯鳴音。

右心衰竭表現

①（癥狀）腹脹、少尿及食欲不振，甚至惡心嘔吐。

②（體征）主要是體循環淤血的體征：

視診：示頸靜脈怒張，可有明顯的周圍性紫紺，浮腫較明顯。呈凹陷性以下垂部顯著。

觸診：可捫及不同程度的肝腫大，壓痛和肝頸靜脈回流征陽性，下肢或骶部凹陷性浮腫，嚴重者可有全身浮腫。

叩診：可有胸水（右側多見）與腹水體征

聽診：由于右心室的擴大不可在胸骨左緣4~5肋間或劍突下聞及右心室舒張期奔馬律以及三尖瓣相對關閉不全的收縮期吹風樣雜音。

76、腹部九分法:.

用兩條水平線和兩條垂線將腹部劃成9個區.上水平線為兩側肋弓下緣最低點的連線,下水平線為兩側髂前上棘連線.兩條垂直線為通過左右髂前上棘至腹中線連線的中點所作的垂直線.

①左上腹部:胃,脾,結腸脾曲,胰尾,左腎上腺,左腎

②左側腹部,降結腸,空腸或回腸,左腎下部

③左下腹部,乙狀結腸,女性左側卵巢及輸卵管,男性左側精索,淋巴結

④上腹部:肝左葉,胃幽門端,十二指腸,胰頭和胰體,大網膜,橫結腸,腹主動脈

⑤中腹部:大網膜,下垂的胃或橫結腸,十二指腸下部,空腸或回腸,輸尿管,腹主動脈,腸系膜及淋巴結

⑥下腹部,回腸,輸尿管,乙狀結腸,脹大的膀胱,增大的子宮

⑦右上腹部;肝右葉,膽囊,部分十二指腸,結腸肝曲,右腎上腺,右腎

⑧右側腹部: 升結腸,空腸,部分十二指腸,右腎下部

⑨右下腹部:盲腸,闌尾,回腸下端,淋巴結,女性右側卵巢及輸卵管,男性右精索

77. 蛙腹 腹腔內有大量積液時,乎臥位時腹壁松弛,液體下沉于腹腔兩側,致腹部呈扁而寬狀常見于肝硬化門脈高壓癥腹水量多亦可見于心力衰竭,縮窄性心包炎,腹膜癌轉移

78.舟狀腹:前腹壁凹陷兒乎貼近脊柱,肋弓,髂嵴和恥骨聯合顯露,腹外形如舟狀

79、腹壁靜脈方向（上，下腔梗阻，門脈高壓，正常）

正常時臍水平線以上的腹壁靜脈血流自下向上胸壁靜脈和腋靜脈而進入上腔靜脈，臍水平線以下的腹壁靜脈血流自上而下經大隱靜脈而流入下腔靜脈。

門脈阻塞高壓時，腹壁曲張靜脈常以臍為中心向四周伸展，血液經臍靜脈臍孔而入腹壁淺靜脈流向四方。

上腔靜脈阻塞時，上腹壁或胸胸壁的淺靜脈曲張血流均轉向下方。

下腔靜脈阻塞時，曲張的靜脈大都分布在腹壁兩側，有時在臀部以及股部外側，臍以下的腹壁淺靜脈血流方向也轉向上。

80、腹膜刺激征的檢查方法及意義（板狀腹，揉面感，壓痛點，反跳痛，麥氏點，膽囊點）

腹膜刺激征: 腹壁緊張,同時伴有壓痛和反跳痛,稱為腹膜刺激征,為急性腹膜炎的重要體征