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第八章 濕熱類溫病

一、濕熱類溫病概述

二、濕熱類溫病證候緩慢綿長的特點

三、濕熱類溫病治療上祛濕與清熱并用的特點

第一節 濕 溫

一、概述

（一）濕溫定義，濕溫初起邪遏衛氣的證候特點及以脾胃為病變中心的病機特點。

（二）濕溫病名沿革，葉天士、薛生白、吳鞠通對濕溫的貢獻。

（三）現代醫學疾病范圍

二、病因病機

（一）聯系原文：薛生白“濕熱病屬陽明太陰者居多，中氣實則病在陽明，中氣虛則病在太陰。”吳鞠通“內不能運水谷之濕，外復感時令之濕。”討論濕溫病因與發病特點，

（二）濕溫發病內因是脾胃功能低下的特點。

（三）濕溫發病內外合邪的特點。

（四）濕溫病理特點重點闡明三期六個特點：

1.初期：感邪較輕，邪遏衛氣；感邪重者，邪阻膜原，初起濕象偏重。

2.中期：（1）有濕偏重、熱偏重、濕熱并重三種表現；

（2）留戀氣分為長的特點；

（3）易蒙上流下，彌漫三焦，出現多種證候；

3.后期：（1）余濕未盡，脾胃虛弱，氣陰兩傷；

（2）有化燥傷陰，深入營血及寒化傷陽兩種轉歸。

三、診斷要點，濕溫與暑濕的鑒別。

四、辨證要點

（一）濕溫的辨證首先要分辨濕熱之偏盛程度；

（二）其次應分辨病位上下淺深；

（三）第三辨審證情虛實轉化。

五、治療原則

（一）濕溫的治療總以分解濕熱，濕去熱孤為原則。

（二）據濕熱偏重及三焦部位不同確定祛濕與清熱的主次。

（三）聯系原文討論濕溫初起治療“三禁”的內容（禁汗、禁下、禁滋膩）及誤治的不良后果。

第二節 暑 濕

一、概述

（一）暑濕定義，初起暑濕在肺衛的特點。

（二）暑濕病名沿革，葉天士、吳鞠通、王孟英對暑與濕關系的認識。

（三）現代醫學疾病范圍

二、病因病機

（一）暑濕發病與脾胃虛弱，元氣不足有關，注意其內因與濕溫相似。

（二）暑濕發病既有溫熱類溫病起病急的特點，也有濕熱類溫病病程較長的特點。

（三）暑濕病理特點可概括為五方面：

1.初起肺先受病，亦可見暑濕兼寒的表現。聯系葉天士：“暑濕傷氣，肺先受病，諸氣皆痹”討論。

2.傳入氣分，病位廣泛，涉及肺、脾、胃、三焦、腸等臟腑。

3.暑熱甚則易挾濕內陷心營，濕從燥化則可向溫熱類轉變。

4.暑濕久留，易傷津氣，致元氣更虛的機理。

5.余邪留擾清竅，或有后遺癥的機理。

（四）病因病理中突出暑為火熱之邪，濕為重濁之邪，兩邪相合，兼有暑邪炎熱酷烈，傳變迅速和濕邪重濁，易犯中焦，彌漫三焦，病勢纏綿的雙重特點，又有化熱、化燥、傷絡、郁結發黃等變化。

三、暑濕診斷要點，暑濕與暑溫的區別。

四、暑濕辨證要點，強調以暑熱見癥突出，兼有濕邪郁阻證候的臨床特點。

五、治療原則，以清暑熱、化濕濁、調氣機，和脾胃為基本原則。

聯系王倫《明醫雜著》：“治暑之法，清心利小便最好”及意義（①祛濕；②引心火下行）。

第三節 伏 暑

一、概述

（一）伏暑定義，初起必見表里同病的特點。

（二）伏暑病名沿革，發病季節與病名和預后的關系。

（三）現代醫學疾病范圍。

二、病因病機

（一）伏暑發病內因與氣虛有關的發病機理。

（二）伏暑外因有暑濕（熱）內伏和時邪引發二方面的特點。

（三）發病特點：起病急驟，病情深重，病勢起伏，病程纏綿難解。

（四）伏暑病理特點：

1、伏暑初起因伏邪性質和邪伏部位不同，有發于氣分和發于營分的區別。但無論發于氣分和發于營分，初起均必兼有衛分表證，分別表現為衛氣同病或衛營同病。

2、發于氣分，中期可因中陽盛衰而出現濕熱轉化，或暑濕與腸道積滯相搏結的病理特點。若氣分熱結津傷，則可致尿少或尿閉的病理變化。暑濕化燥可內陷營血的機理。

3、發于營分，中期熱灼心營可下移小腸，或熱瘀互結，內閉心包等危象。

4、后期邪退正虛的機理。

三、診斷要點，與溫熱類伏邪溫病春溫的比較

四、辨證要點

（一）伏暑初起的證候特點

1、起病即具有暑濕或暑熱內伏特性的證候。

2、發于氣分者暑濕性質頗顯著，見高熱、心煩口渴，脘痞苔膩等證。

3、發于營分者暑熱性質較突出，見高熱、煩躁口干反不甚渴飲，舌絳苔少等證。

4、初起均兼惡寒表證表現衛氣同病成衛營同病。伏暑初起類型不同是因感邪性質及邪伏部位不同。

（二）伏暑辨證要點

1、首先要辨別暑與濕孰多孰少及病機轉化；

2、其次辨別病邪郁發部位，

3、再次辨臟腑氣血陰陽的狀態。

五、治療原則：伏暑初起為表里同病，總以清里熱為主，解表為輔，伏暑進一步發展易形成“郁結”，中后期著眼于“瘀滯”的治療。

第四節 濕熱類溫病主要證治

一、概述：濕熱類溫病證候可見陰陽的某些矛盾性癥狀，治療需力求清熱不礙濕，祛濕不助熱。

二、證治分析

（一）濕熱類溫病衛氣分證有：邪遏衛氣，邪阻膜原，衛氣同病三大證型，治療以芳香透表，清熱祛濕為原則。

1、濕溫初起邪遏衛氣證，在診斷上應注意與表寒證、陰虛發熱證等鑒別。

2、濕溫初起邪阻膜原證的辨證要點、用藥特點。

3、伏暑初起衛氣同病與春溫初起發于氣分兼有表證的區別。伏暑初起衛營同病與衛氣同病的證治的區別。

4、伏暑初起衛氣同病與暑濕初起衛氣同病的區別及臨床運用變化。

5、濕溫、暑濕、伏暑三者初起的比較鑒別。注意雷氏宣疏表濕法與雷氏清宣溫化法的區別。

（二）濕熱類溫病氣分證見于中期階段，有九種證型，以中焦脾胃證候為主，留戀氣分，彌漫三焦，治療以分解脾胃濕熱為大法，兼以宣肺化濕，苦溫燥濕，淡滲利濕等法。

1、濕溫濕熱困阻中焦三型（濕重熱輕、濕熱并重、熱重濕輕）證治的不同。三證的鑒別要點（發熱、汗出、口渴、二便、舌苔、脈象等）。

2、濕熱蘊毒之征象的討論及病機特點。

3、濕溫濕熱釀痰，蒙蔽心包的病機特點及與熱陷心包的區別（從病類、病理、病變層次，癥狀、熱型、神志、舌脈，治法比較）。

4、暑濕郁阻少陽證候特點與形成機理，及與溫熱類溫病熱郁少陽的區別（季節，病因，病類有別），重點是兼濕與否。

5、暑濕彌漫三焦的證候分析，病機特點。溫病少陽耳聾，三種證型（少陽、腎陰耗損、暑濕蒸騰）的區別。

6、暑濕傷氣的機理及證候特點。李氏清暑益氣湯與王氏清暑益氣湯的運用區別。

7、伏暑暑濕積滯，郁結腸道的機理分析。濕熱類溫病下法的應用范圍（適用于濕熱挾滯膠結腸道之證）及要點（制劑宜輕；需連續攻下，以大便溏為不可下之指征，下后慎勿投補）。

（三）濕熱類溫病營血分有三種證型，見于極其階段，治以清營涼血，開竅通絡為大法。

1、濕溫濕熱化燥，傷絡便血的病機分析重點是胃腸同屬陽明，故易見便血。便血先兆證討論。

2、暑濕內陷心營、熱閉心包，瘀阻血脈的證候特點，及病機特點。

（四）濕熱類溫病后期有五種證型，見于恢復期，治宜清滌余邪，醒胃為主。

1、濕勝陽微的形成機理，闡明溫病后期也可見陽虛證。

2、濕溫余濕留戀的機理，與溫熱類溫病后期證治的不同。

3、濕溫余邪留擾，氣陰兩傷的特點，及與溫熱類溫病后期證治的比較。

3、伏暑腎虛失固的多尿的證候特點。

4、暑濕余熱未清，上擾清竅的證候特點和辨證要點。

三、溫病方劑的運用

1、區別藿樸夏苓湯與三仁湯在濕溫初起中的運用特點。

2、新加香薷飲和衛分宣濕飲的運用異同。

3、常用方劑：茯苓皮湯、王氏連樸飲、甘露消毒丹、枳實導滯湯、蒿芩清膽湯、三石湯、菖蒲郁金湯在溫病中的運用要點。

4、重點討論溫病特色方劑的臨床運用：雷氏宣疏表濕法、雷氏透達膜原法、雷氏清宣溫化法、衛分宣濕飲、雷氏芳香化濁法、宣清導濁湯、薛氏扶陽逐濕湯、薛氏五葉蘆根湯、薛氏參麥湯、清絡飲。

四、名詞術語解釋：濕溫、暑濕、伏暑、邪遏衛氣、邪阻膜原、濕勝陽微、冒暑。

五、濕熱類溫病醫案分析。

濕溫醫案分析

暑濕醫案分析

伏暑醫案分析